Les artèries coronàries, les carreteres que nodreixen el cor
Les artèries coronàries són les carreteres del cor. Porten la sang que alimenta i nodreix el múscul cardíac perquè pugui treballar de manera contínua. Aquesta metàfora ajuda a entendre la relació entre el cor i les artèries coronàries: quan una d'aquestes carreteres queda obstruïda, el territori que en depèn deixa de rebre l'oxigen que necessita.
La circulació coronària també està relacionada amb el sistema elèctric del cor. Algunes branques coronàries irriguen els nodes que generen i condueixen l'impuls cardíac. Per això, una obstrucció pot afectar el múscul i provocar alteracions del ritme o de la conducció.
Conèixer l'anatomia de les artèries coronàries permet relacionar la localització de l'obstrucció amb les complicacions que poden aparèixer. En el cas de la coronària dreta, aquesta relació és molt útil perquè sol irrigar estructures implicades en l'electricitat cardíaca.
Anatomia de la coronària dreta i el seu paper en la irrigació
L'anatomia coronària explica quin territori depèn de cada artèria. La coronària dreta recorre el solc coronari i dona branques que porten sang a diferents zones del cor. Entre aquestes hi pot haver les branques que irriguen el node sinusal i el node auriculoventricular, tot i que hi ha variacions anatòmiques entre pacients.
Quan parlem de la funció de les artèries coronàries, solem pensar en la irrigació del miocardi. Però la sang també ha d'arribar a les estructures que produeixen i transmeten l'impuls elèctric. La coronària dreta sol ser la principal responsable de la irrigació d'aquests nodes.
Aquesta relació aporta informació davant d'una obstrucció aguda. Si el problema és a la coronària dreta, cal preveure possibles canvis en la freqüència cardíaca i en la conducció entre les aurícules i els ventricles.
Irrigació del node sinusal
El node sinusal, també anomenat node sinoauricular, inicia normalment l'impuls elèctric que marca el ritme cardíac. En molts pacients rep sang d'una branca que surt de la coronària dreta, tot i que en d'altres aquesta branca pot venir de l'artèria circumflexa.
Una obstrucció que en comprometi la irrigació pot alterar-ne el funcionament. El pacient pot presentar una freqüència cardíaca baixa, pauses o un ritme que ja no s'origina de la manera habitual al node sinusal. La manifestació dependrà de la zona afectada i de l'extensió de la isquèmia.
Per això, davant d'una lesió de la coronària dreta, la vigilància del ritme aporta informació des del primer moment. Un canvi en la freqüència pot ser una de les primeres pistes que l'obstrucció està afectant el sistema elèctric.
Irrigació del node auriculoventricular
El node auriculoventricular rep l'impuls que ve de les aurícules i el transmet cap als ventricles. En l'anatomia coronària més freqüent, la seva irrigació depèn d'una branca de la coronària dreta.
Si disminueix el flux sanguini cap a aquest node, la conducció es pot alentir o interrompre. L'impuls auricular triga més a arribar als ventricles o alguns impulsos deixen de conduir-se. En els casos més greus, les aurícules i els ventricles poden perdre la relació elèctrica habitual.
Aquesta connexió anatòmica explica per què una obstrucció de la coronària dreta es pot presentar acompanyada d'un bloqueig auriculoventricular. El bloqueig forma part del quadre i orienta sobre l'artèria que pot estar afectada.
Què pot passar quan s'obstrueix la coronària dreta
Quan una coronària dreta queda obstruïda en una situació aguda, el territori que en depèn comença a patir per falta de reg. Cada minut que l'artèria continua tancada compta, perquè el múscul cardíac continua sense rebre l'oxigen que necessita.
Alhora, l'afectació de les branques que irriguen els nodes pot alterar l'electricitat del cor. El pacient pot arribar amb bradicàrdia, amb canvis en el ritme o amb un bloqueig de la conducció. Aquestes complicacions ja poden ser-hi quan el rebem o aparèixer durant l'evolució.
Relacionar les artèries coronàries obstruïdes amb el territori afectat ajuda a preveure què pot passar. En una lesió de la coronària dreta, la vigilància ha d'incloure l'estat hemodinàmic i la conducció cardíaca.
Alteracions del ritme i de la conducció
Les alteracions poden afectar la formació de l'impuls al node sinusal o el seu pas pel node auriculoventricular. En el primer cas poden aparèixer bradicàrdia sinusal, pauses o altres ritmes d'escapament. En el segon, la troballa pot ser un bloqueig auriculoventricular.
El bloqueig de primer grau produeix un retard en la conducció. En el de segon grau, alguns impulsos auriculars no arriben als ventricles. En el de tercer grau, la conducció entre aurícules i ventricles queda interrompuda i cada part segueix el seu propi ritme.
La repercussió clínica varia. Hi ha pacients que es mantenen estables i d'altres que presenten hipotensió, mareig, dolor, deteriorament del nivell de consciència o altres signes de mala perfusió. Per això cal observar el traçat i valorar com es troba el pacient.
Síndrome coronària aguda inferior: les pistes de l'electrocardiograma
En una síndrome coronària aguda, l'electrocardiograma aporta pistes sobre la localització del territori afectat. Quan apareix una elevació del segment ST a les derivacions II, III i aVF, la localització és inferior i la coronària dreta pot ser l'artèria responsable.
L'anatomia coronària i l'electrocardiograma comencen aleshores a explicar la mateixa història. Si el pacient presenta un infart inferior i arriba bloquejat, la combinació orienta cap a una possible afectació de la coronària dreta i de les branques que irriguen el sistema de conducció.
El traçat no substitueix la resta de la valoració, però ajuda a preveure complicacions. La localització inferior, la freqüència cardíaca i la presència d'un bloqueig s'han d'interpretar conjuntament per preparar l'atenció que pot necessitar el pacient.
El pacient que arriba amb un bloqueig
El pacient pot arribar ja amb un bloqueig auriculoventricular. Aquesta troballa obliga a identificar el grau del bloqueig, comprovar la freqüència ventricular i valorar-ne la repercussió hemodinàmica.
Un bloqueig de primer grau no té la mateixa repercussió que un de segon o tercer grau. Tampoc no n'hi ha prou de mirar el monitor de manera aïllada. Cal relacionar el traçat amb la tensió arterial, el nivell de consciència, els símptomes i l'evolució del pacient.
Si l'electrocardiograma mostra una elevació a II, III i aVF i, alhora, hi ha un bloqueig, la informació encaixa amb una afectació inferior que pot dependre de la coronària dreta. Reconèixer aquesta associació escurça el temps entre la detecció del problema i la preparació de la resposta.
Anticipar-se a les complicacions des de la infermeria
Anticipar-se comença per entendre quina artèria pot estar afectada i quines estructures en depenen. Si la sospita apunta a la coronària dreta, la vigilància del ritme i de la conducció adquireix un pes immediat.
La infermera rep el pacient, en controla l'evolució i detecta canvis que poden aparèixer en pocs minuts. Una freqüència que baixa, un interval que s'allarga o un bloqueig que progressa requereixen atenció. La preparació prèvia evita haver de buscar el material quan el pacient ja està inestable.
Aquesta manera de treballar uneix l'anatomia de les artèries coronàries amb l'atenció diària. Saber què pot passar permet organitzar la vigilància i tenir a punt la resposta adequada.
Vigilància i preparació del material
El monitoratge continu permet detectar canvis en el ritme i en la conducció. També convé revisar l'electrocardiograma, observar l'evolució del bloqueig i valorar repetidament la situació hemodinàmica del pacient.
Davant d'una coronària dreta obstruïda i un bloqueig, el material per a l'estimulació temporal ha d'estar localitzat i preparat. Això inclou l'electrocatèter i la resta del material necessari segons el procediment i el protocol de la unitat.
Tenir-lo preparat per si de cas respon a una complicació previsible. Si el bloqueig progressa o el pacient es deteriora, l'equip pot actuar amb més rapidesa. La preparació no vol dir que tots els pacients hagin de necessitar estimulació, però evita retards quan sí que la necessiten.
Quan pot caldre un marcapassos transitori
Un marcapassos transitori pot ser necessari quan el bloqueig provoca una freqüència insuficient i compromet la situació del pacient. La decisió depèn del tipus de bloqueig, de la seva evolució i de la repercussió clínica.
L'electrocatèter permet estimular el cor de manera temporal mentre es tracta la causa aguda i s'observa la recuperació de la conducció. En la síndrome coronària aguda inferior, alguns bloquejos poden millorar quan es recupera el flux coronari, però l'equip ha d'estar preparat per intervenir si la situació empitjora.
La presència d'un bloqueig d'alt grau, una bradicàrdia amb inestabilitat o un deteriorament hemodinàmic obliga a valorar l'estimulació temporal. La indicació correspon a l'equip mèdic, mentre que la infermeria prepara el material, manté la vigilància i participa en l'atenció durant el procediment.
De l'anatomia coronària a una atenció més ràpida
Conèixer la relació entre la coronària dreta, el node sinusal i el node auriculoventricular canvia la manera d'interpretar una síndrome coronària aguda inferior. L'elevació del segment ST a II, III i aVF, acompanyada de bradicàrdia o bloqueig, orienta sobre l'artèria afectada i sobre les complicacions que poden aparèixer.
L'anatomia de les artèries coronàries deixa de ser una dada aïllada quan guia la vigilància. Si el pacient arriba bloquejat, cal valorar-ne el grau, comprovar-ne la repercussió i preparar el material per a una possible estimulació temporal.
Cada minut amb l'artèria tancada afecta el territori que en depèn. Anticipar una alteració del ritme o de la conducció permet respondre abans si el pacient es deteriora. Aquí rau la utilitat d'unir l'anatomia coronària, l'electrocardiograma i la preparació infermera: reconèixer què pot passar i tenir la resposta a punt.
Repassa el que la infermeria ha de tenir a punt quan s'activa el codi infart: sala, material, fàrmacs, pacient i registre de temps. Fer la checklist gratis